Anrede Anrede *FrauHerrDiverse

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Staatsangehörigkeit

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

Familienstand Familienstand *ledigverheiratetgeschiedenverwittwet

Kinder im Haushalt Kinder im Haushalt *0123456mehr als 6

Einkommensabsicherung Einkommensabsicherung *gewünschtnicht gewünscht

Körpergröße

Gewicht

Raucher Raucher *NeinJaJa länger als 10 Jahre

Beruflicher Status Beruflicher Status *AngestelltSelbstständigFreiberuflerBeamterMini-JoberStudentSchüler

Angestellt seit

Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis *unbefristetbefristet

Bruttoeinkommen monatlich

Nettoeinkommen monatlich

Anzahl Gehälter Anzahl Gehälter *1212 + Urlaubsgeld12 + Weihnachtsgeld12 + Urlaubs- und Weihnachtsgeld

Selbstständig seit

durchschnittliches monatliches Einkommen

durchschnittliches monatliches Einkommen

Beamter seit

sonstige monatliche Einkünfte sonstige monatliche Einkünfte *JaNein

Höhe der monatlichen sonstigen Einkünfte

Wohnsituation Wohnsituation *MieteEigentum

Gesamtvermögen (Sparbuch, Tagesgeld, Bausparguthaben, Sonstiges)

Kaltmiete?

Hypothekendarlehen

Nebenkosten?

Strom

Rundfunkgebühren

Sonstiges?

Versicherungen? Versicherungen? Private Haftpflicht Rechtsschutz Hausrat Wohngebäude Berufsunfähigkeit Altersvorsorge Unfall Betriebliche Altersvorsorge Krankenzusatz KFZ Sonstige Versicherungen

Kosten Private Haftpflicht (mtl.)

Kosten Rechtsschutz (mtl.)

Kosten Hausrat (mtl.)

Kosten Wohngebäudeversicherung (mtl.)

Kosten Berufsunfähigkeit (mtl.)

Kosten Altersvorsorge (mtl.)

Kosten Unfallversicherung (mtl.)

Kosten Betriebliche Altersvorsorge (mtl.)

Kosten Krankenzusatzversicherung (mtl.)

Kosten KFZ-Versicherung (mtl.)

Kosten sonstige Versicherungen(mtl.)

Kosten sonstige Versicherungen(mtl.)

Lebensmittel / Kosmetik (mtl.)

Telefon / Internet (mtl.)

KFZ / Bus etc. (mtl.)

TV / Abonnement (mtl.)

Bekleidung (mtl.)

Freizeit (mtl.)

Fitness-/Vereinsbeiträge (mtl.)

Sonstiges (mtl.)

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